استمارة الابلاغ عن الشخص المفقود -

الأسم *

الاسم الأول للضحية

الكنية *

الاسم الثاني ( كنية الضحية )

اسم الاب *

اسم والد الضحية

اسم ونسبة الام *

اسم ونسبة ام الضحية

مكان وتاريخ الولادة *

مكان وتاريخ ولادة الضحية =مثال( حماة-25-03-2017)

رقم وثيقة اثبات الشخصية ونوعها

رقم وثيقة اثبات الشخصية ونوعها للضحية =مثال( جواز سفر-R20172017)

تاريخ ومكان اصدار الوثيقة

تاريخ ومكان اصدار وثيقة الضحية =مثال( 20-01-2017 -الهجرة والجوازات حماة)

عنوان الاقامة المعتاد *

عنوان اقامة الضحية المعتاد =مثال( ريف حماة - طيبة الامام)

الجنس *

ذكر
انثى

الحالة الاجتماعية *

عازب
متزوج

الجنسية *

مثال( عربي سوري - كردي سوري - عراقي .....الخ)

إذا كان المختفي امرأة هل هي حامل *

نعم
لا

المهنة *

مهنة الضحية

زمرة الدم

زمرة دم الضحية

العلامات المميزة قبل حادثة الاختفاء

تاريخ وقوع الحادثة *

مثال( 25-03-2017)

مكان وقوع الحادثة بالضبط –المدينة –ذكر مكان الحادثة –حاجز –منزل –محل –مزرعة *

من هي الجهة التي يعتقد انها مسؤولة عن حادثة الاختفاء؟ *

هل قاموا بتقديم إذن أو أي قرار آخر صادر عن سلطة عمومية؟ *

لماذا تعتقد ان هذه الجهة هي المسؤولة؟ *

اسم ونسبة ام الضحية

ماذا كانوا يرتدون؟ وماهي اللغة او اللهجة التي تحدثوا بها؟ *

وصف موجز لما شاهدت او سمعت عن الحادثة *

هل هناك شهود على الحادثة؟ هل هم اقارب ام عابري سبيل؟ اسماءهم وبيانات اتصالهم ان أمكن؟

ماهي الاجراءات التي اتخذها الاقارب لمعرفة مصير الضحية؟وهل هي إجراءات رسمية ام غير رسمية هل هناك أي وثيقة متعلقة بأحد الاجراءات؟

هل تمت مشاهدة المختفية بعد اختفائها و في أي مكان؟ اين؟ ومتى؟

إذا لم تتخذ اجراءات الرجاء توضيح السبب

هل يوجد أي معلومات اضافية حول القضية

هل تفوضون منظمتنا بالتحدث عن القضية على وسائل الاعلام؟

نعم
لا

هل تفوضون منظمتنا بمتابعة الحالة امام الأمم المتحدة والمنظمات الخاصة بتبادل الاسرى ؟

نعم
لا

اسم مقدم البيانات *

كنية مقدم البيانات *

اسم ونسبة الام مقدم البيانات *

نوع علاقة مقدم البيانات بالضحية

قرابة
صداقة
غير ذلك

رقم وثيقة اثبات الشخصية لمقدم البيانات *

تاريخ ومكان اصدار الوثيقة لمقدم البيانات *

رقم الهاتف او السكايب او الايميل لمقدم البيانات *